Formulaire d’adhésion 2026 personne physique

Formulaire d'adhésion

Personne adhérente(Nécessaire)

Préfixe Prénom Nom

Profession(Nécessaire)

Spécialité(Nécessaire)

E-mail(Nécessaire)

Téléphone(Nécessaire)

Nom de l'établissement adhérent(Nécessaire)

Adresse postale Ville Code postal Pays

Paiement de l'adhésion (20 euros)(Nécessaire)

Par chèque à l’ordre du réseau Oncobretagne

Par virement bancaire (merci de mentionner le nom de la structure dans l’intitulé du virement)

Domiciliation bancaire : Banque Postale – Rennes Centre Financier Code Etablissement : 20041 – Compte bancaire : 0673386N034 – Clé RIB : 18 IBAN : FR77 2004 1010 1306 7338 6N03418 BIC : PSSTFRPPREN

Charte d'engagement signée(Nécessaire)

Taille max. des fichiers : 120 MB.

La charte d’engagement du Réseau Oncobretagne est disponible dans la description au-dessus du formulaire. Une fois signée, vous pouvez l’ajouter dans ce champ.